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Selected Category: 實習心得小文章 (19)

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某日晚間,
參加病房揪團去吃晚餐,
飯後坐學長的機車回醫院,
路上還要幫總醫師買飲料....

在排隊的時候,
我正好想到寢室已經缺乏沐浴用品很久
正想順便去旁邊的賣場帶一罐洗髮精
學長說:有一家新開的店,去那邊買吧!

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今晚颱風夜,用三小時的時間把「婦產科」瀏覽一次,步出補習班的大門,頭腦已經不能思考「A、B、C、D」的問題;反射性地來到一旁的「快可利」,買了一杯「綠豆沙珍珠」;雖然沒有「中樞神經興奮劑」成分,卻讓我有微醺的感覺。

七年前的這個時段,我應該是在建中,與樂旗隊同學共渡的:班上二十多人,選擇在教室自習。陪伴我們的,是模擬考卷,參考書,兩書櫃的「少快」漫畫書。不論是白天黑夜,或是星期假日,大家就像是被磁鐵吸引一樣,聚集在一起(我不能忘記大年初二去自習,卻沒有餐廳開門的窘態)。可以拿來抒發讀書苦悶與聯考壓力的,不外乎是「搶學弟的樂器」,「看學弟團練」,「和同學互吐苦水」(謝謝賴小穎的友情贊助)。此外,每天最讓人期待的,就是晚上九點,季遠同學的阿姨會送來home-made的宵夜;吃了這份宵夜,就代表一天即將結束:再寫一份模擬試題,等十點半時管理員來趕人,跑個幾圈操場,搭最後一班「0東」回家。

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從小就一直因鼻子過敏的問題所苦,只要天氣一變換,就會苦不堪言,每每被家庭醫師笑稱「一把鼻涕,一把眼淚」;加上大四暑假參加交換學生計劃,見習單位是「兒童醫院的耳鼻喉科」;所以對耳鼻喉科是又愛又怕。之前常常聽聞耳鼻喉科的「驚人業績」,趁此機會體驗一下。

依照往例,intern來到耳鼻喉科就是跟著林永松主任,因為case最多,資源最多。果不期然,主任的行程滿檔:星期一、三、五開刀,星期二、四、六看門診;溫豐銘與黃建雄學長全程跟隨,才能負荷主任龐大的求診人潮。

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60支endotracheal tube(氣管內管),55人次的術前麻醉訪視,16支LMA,5支CVP(中央靜脈導管),4支A-line(動脈導管),兩次CPCR,一次40分鐘的口頭報告(Miller’s anesthesia, 6th edition, chapter 20,最後一節),以上就是我在奇美麻醉科實習半個月(12個工作天)的成果(只有計算成功的案例數量,失敗或放棄者不計)。

當初選course時也沒多想,只是覺得應該要去麻醉科實習,這樣才能對麻醉方法,止痛藥物,急救步驟,氣道維持…有初步的了解;自從在台北榮總發現當屆的國考榜首,就坐在一旁管麻(醉)機,就把這一科當作是「只能遠觀而不能近看」(成績這麼好,才能走麻醉喔…)。實習之後,才發現這一科頗為平易近人的(科內氣氛也不錯…),讓我的決心開始動搖!

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一直對「加護醫學部」存有期待:一方面是醫院方面將該科列為必修實習課程(想必有器重之處);另一方面在病房值班的時候,總可把病況惡化,難以處理的病患轉去加護病房(應變能力與容量是可觀的)。不過,面臨實習即將結束,「Terminal intern syndrome」的症狀一一浮現;在工作或學習方面顯得「有心無力」。尤其在這半個月內,有另外兩位短期外調的六年級intern:穎涵與立偉;在他們身上可以看到實習醫師應有的活力與求知慾望。(慚愧…)

關於工作部分,我被分配在3BI,一個內科性的加護病房:參加常規性的晨會(星期一、三、四、五)與病歷討論會(星期二),負責兩位病患(第八,第九床)的日常病歷紀錄,與新入院病患的住院病歷;此外,如果有procedure(on endo,CVP),也可以嘗試去做(對我來說,「準備考試」比較優先;能不能動手做,`便不強求)。

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今天是二月的最後一天,也是我內科三個月實習的最後一天。

雖然同樣是在醫院,但是在內科與外科實習:看事情的方式,處理病患的態度,生活作息,都不一樣!前幾天有位住院醫師學長問我:「小欣,你平時脾氣很好喔?你都完全不會生氣嗎?」我才想起來,我好像很久沒有發脾氣了~最多就是摸摸鼻子走人~雖然狗屁倒灶的事情還是會有,不過多半可以一笑置之。

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和之前CV,GI相同的,Nephro又是一個我「曾經實習過,但實習經驗不是很滿意」的科,所以再次實習,希望可以彌補心中缺憾。我分配到的VS是王憲奕醫師。一如消息所言,王醫師十分熱衷教學,而且觀念上是比較新式的。教學內容,除了醫學知識,還有醫病關係(如何與門診病患建立關係,如何說服病患接受血液透析),以及他在長庚受訓的經驗。另外要感謝PA淑娟姐,幫忙分擔大部分的文書作業與聯絡工作,這樣我才有時間去自由選擇阿!

除了一般的查房,處理住院病人抱怨,內科部教學之外,一般門診,腹膜透析門診,洗腎室,開刀房(AV shunt,放CAPD set)是主要的學習場所。正巧這段時間有CLERK來見習,所以王醫師教學更起勁。在一般門診,可以遇到慢性腎臟病患定期追蹤;而王醫師利用這段腎功能逐漸衰敗的時間,建立病患的信任與持續的衛教,以避免「緊急洗腎」或其他相關併發症(肺水腫,尿毒症)的發生。在腹膜透析門診,則是另一個族群:比較年輕,活動力較好的病患,在家中完成透析的手續。

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過去對於感染科的印象,是「沒有住院病人,沒有門診壓力,閒閒的,每天等會診單」;尤其是在榮總,會診感染科,總是害怕被罵被電,希望能夠一口氣把所有DATA報完。但在SARS之後,感染科變成醫院不可或缺的一部份;加上對抗生素使用與感染控制的疑問,使我選擇到感染科看看。料想不到的是,奇美感染科的定位偏向於「一般內科」:插CVP,換氣切,抽CSF…在這裡都玩到了!
其實這半個月的事情很多,這個科又很小:主任和湯醫師交替值班收病人(所以每天都會有五、六個新病人),接近過年(有放年前假的問題,病人名單大搬風;出院病歷提早開始寫),蘇柏安醫師升任柳營主治醫師(所以又A到一頓大餐)…等。

我跟的是湯宏仁醫師,算是完全在奇美訓練出來的主治醫師:門診多,住院病人多,查房時間來電多;但若有時間,會對一些臨床上遇到的問題行教學說明;另外,我還有去旁聽湯醫師為PGY安排的感染症教學。Fellow是張炳欽醫師,也是非常和善,有耐心的,面對排山倒海而來的病患與症狀不以為意(果然是以一般內科為志向)。此外,PA蘭惠姐,秀卿姐,藥師愛婷姐也是「感染科」的老手了~也唯有這樣的組合,才能照顧這麼多的病患。

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2005年五月末,九名M99與三名D59的同學來到台南奇美醫院,展開為期一年的實習生活;我們十幾名同學,基於不同的理由,離開第一年的實習醫院,選擇台南奇美醫院作為第二年的實習場所:有的是因為家住台南,有的是計畫要在此地申請接受住院醫師訓練,有的是想要體驗不同於「(北、中、高)三榮(總),三總」的醫院運作方式。一轉眼,實習課程已經進入最後一季,距離畢業越來越近,開始國考倒數,不禁開始回顧這段時光的點點滴滴,與實習的酸甜苦辣!

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「神經解剖學」給所有的醫學生的印象,幾乎都是「神才能理解」;而神經內科在內科系中又顯的獨特,卓然而立。縱使這個月份特別短(日數少,又放假),我還是選擇了這個我不熟悉,卻想去認識的科別。

運氣很好的,終於分配到住院醫師啦:張瑋倫學長(這麼複雜的科,沒有當科的住院醫師怎麼能搞定!);加上PA桂香姐的機動性支援,所以整個月份才能有驚無險地渡過。學長每每都會笑說:「反正你又不是要走神內的,這個就不用知道啦」,哇!我知道我沒有天分,但有表現得這麼明顯嗎?

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自從「319槍擊案」之後,「奇美急診」成為全國皆知的地點;每次我向別人介紹奇美醫院而辭窮時,只要說:「就是阿扁槍擊案的那一間啦!」,對方就能了解。日前看到電視新聞播出台北的大遊行,赫然想到我竟然在三月份run急診部~真是尷尬的時間點,不免聯想到「該不會有人要來案發地點鬧場吧?」

對於醫院員工來說,急診是個又愛又恨的陌生地方:醫院的營運是靠急診收入病患來支撐,各科部需要急診部的住院醫師支援,晚上值內外科的班也會面對急診丟上病房的毫無頭緒的入院病患。我原本以為先把基本功(四大科)練好,再去急診,就比較不會茫無頭緒~事實不然!

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「泌尿外科」在我的印象中,是一個「紀律森嚴」的科別,一方面是見習的時候,體會到三總泌外「輩份分明,一板一眼」的會議狀況,一方面深深體會系出泌外的學院高級長官的固執性格~所以對該科有排斥感。第一年實習刻意不選泌外;想不到第二年來到奇美,規定讓我不得不「勇闖虎穴」,卻深深地改變我的印象。

這一個科給我的是非常融洽,和諧,與溫馨的感覺。除了主任的個人風格,還有各主治醫師的熱心教學(黃冠華醫師的經驗分享,廖建華醫師的學習建議),總醫師與住院醫師們的協助(隨和的曾柏蒼學長,隨時笑臉迎人的洪順興學長),專科助理的熟練與專業(雅玲姐,香如姐,秀梅姐),還有10A,9B病房,開刀房,「體外震波碎石中心」與「尿路動力室」的護理人員與技術人員(秀娟姐….等等不及備載);一方面很smoothly的處理病患的問題與病痛,一方面又可以維持工作氣氛與生活品質,真的很奇妙!而我又運氣很好,碰上總醫師「外專」考試榜首,FELLOW「泌專」考試通過,更能感受科內的歡樂氣氛(沾光去台南名店「阿霞飯店」也是一樂)!

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結束三個月的外科實習,接下來就是內科的實習課程;配合之前在北榮內科實習的「奇特,奇怪」經驗,所以自行擬定這三個月的課程:「心內-腸胃-腎內-感染-神內」。首先遇上的,就是既注重學術(永遠搞不懂的心電圖與心雜音),又強調「動手操作」(時程表滿滿的心導管)的「心臟內科」:一方面想要把之前沒學好的心電圖與心雜音理個頭緒,一方面又想在這國考倒數六個月的時間點上,開始準備臨床科目。但,現實與理想總是有落差!

初到內科,會發現每天的作息時間不太一樣,Intern「可以」做的事情好像不多!所以頭幾天針對這個問題,向主治醫師,住院醫師,護理人員,其他Intern…等,討論一番,總算是比較清楚(故比較不會depression了)。我分到的主治醫師是吳文憲醫師(850704),據說是比較和善,比較「可溝通」的一位,而事實也是如此!一些「合理的」檢查與藥物,他可以授權;查房時會回應我的問題;跟過兩次一般門診,雖然病患很多(內科醫生都這樣….),不過他在空檔也會稍微說明該病患病況;而且我拿國考題本去發問,他也很盡力地替我解釋(雖然時間實在不夠…)。

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外科實習邁入最後一個月,正好都是我沒去過的科:神經外科與整形外科;因此,「值班」對我來說,變得壓力非常大。每次值班總查,我總會問總值學長:如果(昏迷指數)DOWN分,怎麼辦?幸好真正危急的腦外傷病患,都直接進了加護病房(值班時,倒是接了不少整形外科的外傷病人)。尤其在邱小妹人球事件之後,神外醫師變得非常緊張;聽說神外(NS)是「No Sleep, No Sex」。今天有幸一窺究竟,自然是忐忑不安。

奇美神外在邱仲慶副院長的帶領下,顯得非常有制度;加上急診的外傷病患量充足,因此動刀機會不少,訓練也紮實。目前想要當神經外科的住院醫師,還需要排隊等一兩年呢!

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腸胃科是我在奇美內科部實習的第二個科,也是第二次選擇在腸胃科實習:一方面是因為我認為腸胃科算是內科系的大科(吃飯皇帝大嘛!),在門診與住院部分都有很多有趣的議題,尤其是有很多「手動」檢查項目;另一方面,是之前在北榮腸胃科實習的經驗不佳,想要再實習一次,以彌補缺憾。記得那時分配到傳說中「人人畏懼」的某病房,分配的主治醫師林教授忙著做研究,所以病人的種類都很「不典型」;加上查房又快又早,真是惡夢一場!

依循往例,我分配到的主治醫師是郭行道醫師。最讓我注意的,是郭醫師的態度:對病患輕聲細語,慢慢解釋;對待醫護同事,能保持很和善的關係。舉例來說:郭醫師是從新樓醫院「跳槽」過來的(其中細節我沒多問),許多病患就跟著他轉到奇美求診;加上慕名而來的病患,也不計其數。在專科助理美玲姐與曉菁姐的幫助下,我才會有時間去門診或檢查室,接觸不同類型的病人。

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「骨科」是這三個月外科實習的第一站,我想我是非常幸運的:一來是因為這個科的「單純與直接」,適合入手;二來是跟的主治醫師簡基勝醫師(大家都叫他「簡叔」)非常親切。

初到外科,有兩件事情非常不習慣,首先是值班問題:值班的時候必須負責處理「骨科+心外+胸外」的所有病人的compliant,算起來大約120~130人,分佈在4,5,6,7,10,12樓的各病房,所以跑起來是很煩人的;幸好這方面的病人狀況大都很單純(開完刀,等傷口復原);拜奇美急診的「威名」所賜,每天晚上的急診刀也是不曾斷過,尤其是骨折的病人絡繹不絕。中秋節那一天我正好值班,當天接到十多個骨折病患:騎機車去玩的,去買烤肉材料的,在家裡拜拜摔倒的,烤肉後酒醉車禍的……無奇不有。

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一年前的此時,我在北榮小兒科實習,經過充滿哭鬧聲的三個星期;這一個月,我在奇美小兒科實習,從另外一個角度去學習小朋友的喜怒哀樂;雖然小朋友仍舊是「哭鬧時令人煩悶,歡笑實令人愉悅」,但是收穫卻是大大不同。小朋友並不是大人的縮小版;但是小兒科學的內容,卻如成人內科般廣泛。

雖然稀奇古怪的病歷比較缺乏,但在病房直接參與到一些常見疾病的診斷與治療,例如:急性腸胃炎(AGE),扁桃腺發炎(acute purulent tonsillitis),泌尿道發炎(UTI, GU reflex),支氣管肺炎( Bronchopneumonia)……等等,這些案例在之前的次專科方式的實習情形下,反而是無緣見到。而一些比較罕見的疾病,例如:內分泌缺陷(Pompe’s disease, short status),心血管畸形( Kawasaki disease),神經發展異常(SMA, CP),也會成為全科的教學案例,公開提出來討論。

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今年二月在台北榮總的婦產科實習過一個月,也許因為適逢春節放假(放假八天),或是因為實習醫師太多(25人);所以在婦科部分只有上過兩台刀,產科部分僅有五、六次的C/S,與近十次的NSD經驗。加上醫院制度的關係,也沒有處理病房問題,或是急診的經驗。雖然「記憶猶新」,但這個月在「奇美婦產科」的實習對我來說,是全新的開始。

實習前看過上一個月的實習心得,對於主要的學習方向有一點概念;不過完全陌生的電腦系統,病歷寫作格式,與晨會報告的壓力,的確在前半月感到手忙腳亂:每天延遲下班,早上都會自動驚醒,莫名的緊張與疲累。直到近日,日常工作比較上手,卻是即將結束的時刻;雖然感到惋惜,但卻是絕對「值得」的美好經驗。看到一起實習的兩位六年級的學弟的積極表現與成長,更給自己警惕與反省。

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韓爺爺是海南島人,阿姨也是。

和上半月的實習醫生交班的時候,他就一再強調第一床的韓爺爺:「你會花很多時間在他身上」。上任的第一天,我徹底瞭解他的意思。除了時間表上一天三次的換藥,還有很多時間花在處理他尿管的阻塞問題。
其實韓爺爺已經是風中殘燭:手術引發的感染,使他住院一百多天,四肢肌肉萎縮,插著鼻胃管與尿管,不能言語;雖然他的眼睛一直是銅鈴般大,但只能直直瞪著前方,無法溝通;臀部有著一個巴掌大的褥瘡,雙腳也有五六處因臥床引發的傷口。

其實在這個醫院裡,這樣的病人比比皆是:家人不耐照顧病患的身心壓力,就會加這個重擔轉移到外籍看護,或是臨時看護~往往都是由所謂的「大陸配偶」擔任~雖然這是明顯違法,但已是既成事實:可能這位「大陸新娘」白天來醫院照顧「榮民爺爺」,晚上回家之後還有另外一個「榮民爺爺」要照顧。而阿姨就是這樣的例子!她和韓爺爺結婚八年;自從去年爺爺住院之後,阿姨就開始充當24小時的看護。

既然每天都要花數個小時在韓爺爺身上,並且需要阿姨的從旁協助,所以我一邊換藥,一邊和阿姨聊天,瞭解阿姨的背景與經歷,還有韓爺爺的一家人。韓爺爺有榮民身份,退伍之後開始做生意,經濟狀況不錯,在台北有兩棟房子;來台灣結婚,有二男一女;原配病痛纏身後兩年去世,於是爺爺回到海南島,娶了這個同鄉,並起在海口市託親弟弟買了房子,但是因為攝護腺癌,而回到台灣接受手術;沒想到從此一病不起。

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