jossp

某日晚間，
參加病房揪團去吃晚餐，
飯後坐學長的機車回醫院，
路上還要幫總醫師買飲料....

今晚颱風夜，用三小時的時間把「婦產科」瀏覽一次，步出補習班的大門，頭腦已經不能思考「A、B、C、D」的問題；反射性地來到一旁的「快可利」，買了一杯「綠豆沙珍珠」；雖然沒有「中樞神經興奮劑」成分，卻讓我有微醺的感覺。

七年前的這個時段，我應該是在建中，與樂旗隊同學共渡的：班上二十多人，選擇在教室自習。陪伴我們的，是模擬考卷，參考書，兩書櫃的「少快」漫畫書。不論是白天黑夜，或是星期假日，大家就像是被磁鐵吸引一樣，聚集在一起（我不能忘記大年初二去自習，卻沒有餐廳開門的窘態）。可以拿來抒發讀書苦悶與聯考壓力的，不外乎是「搶學弟的樂器」，「看學弟團練」，「和同學互吐苦水」（謝謝賴小穎的友情贊助）。此外，每天最讓人期待的，就是晚上九點，季遠同學的阿姨會送來home-made的宵夜；吃了這份宵夜，就代表一天即將結束：再寫一份模擬試題，等十點半時管理員來趕人，跑個幾圈操場，搭最後一班「0東」回家。

後來，921前的那個夏天，是在高雄鳳山的陸軍官校度過的。對我來說，這是一個全新的世界：「入伍生」的有效貨幣是一罐「涼的」；但最搶手的，莫過於「珍珠奶茶+雞排」的完美組合。雖然過去連吃都沒吃過，但我卻很快地認同且接受這個價值觀。入伍訓結束，回到國防醫學院的內湖院區，一片百廢待舉的景象，方圓半公里內沒有像樣的店；想要買個宵夜，也要打電話請人外送。因此，「珍奶+雞排」記變成了我大一時期「送禮自用兩相宜」的最佳選擇：校友會迎新，期中烤送宵夜，向女性同學示好，生日時拜託同學「阿」小力一點，都是靠這一味！

從小就一直因鼻子過敏的問題所苦，只要天氣一變換，就會苦不堪言，每每被家庭醫師笑稱「一把鼻涕，一把眼淚」；加上大四暑假參加交換學生計劃，見習單位是「兒童醫院的耳鼻喉科」；所以對耳鼻喉科是又愛又怕。之前常常聽聞耳鼻喉科的「驚人業績」，趁此機會體驗一下。

依照往例，intern來到耳鼻喉科就是跟著林永松主任，因為case最多，資源最多。果不期然，主任的行程滿檔：星期一、三、五開刀，星期二、四、六看門診；溫豐銘與黃建雄學長全程跟隨，才能負荷主任龐大的求診人潮。

門診部分，由兩位學長在靠外側的診間，先過濾初診病患，或是一些耗費時間的手續（例如：術後回診，清除止血棉與血塊）；而主任在內側的診間，用高效率的方式看診：簡潔的詢問，輕快的手法；連Key-in的動作都還勞煩君萍姐處理，更別說兩位在櫃檯叫號的護佐了！而我，就站在主任的右後側，扮演旁觀者的角色：可能是趁空檔用耳鏡看看，或是用teaching scope接在主任操作的鼻咽鏡上（能看到和主任一樣的視野）；另外有一台秘密武器－附有螢幕的硬式內視鏡－把內視鏡的影像內容照給病患看，一方面比較容易解說，另一方面病患也比較容易接受（尤其對於在外院已經診斷，來求second opinion的病患特別有效）；如果病患自覺被症狀困擾許久，往往現場預約住院開刀的時間。

60支endotracheal tube（氣管內管），55人次的術前麻醉訪視，16支LMA，5支CVP（中央靜脈導管），4支A-line（動脈導管），兩次CPCR，一次40分鐘的口頭報告（Miller’s anesthesia, 6th edition, chapter 20，最後一節），以上就是我在奇美麻醉科實習半個月（12個工作天）的成果（只有計算成功的案例數量，失敗或放棄者不計）。

當初選course時也沒多想，只是覺得應該要去麻醉科實習，這樣才能對麻醉方法，止痛藥物，急救步驟，氣道維持…有初步的了解；自從在台北榮總發現當屆的國考榜首，就坐在一旁管麻（醉）機，就把這一科當作是「只能遠觀而不能近看」（成績這麼好，才能走麻醉喔…）。實習之後，才發現這一科頗為平易近人的（科內氣氛也不錯…），讓我的決心開始動搖！

每天的作息也很規律：早上七點半開始晨會，八點一刻開始上麻。依照前台的調控，從準備室把病患送入18間手術房；而我的目標很簡單：觀察induction的過程，維持氣道與扣mask，練習on endo；如果有機會，就練習其他侵入性的procedure（反正病人不會喊痛）。不過每一房的手術時間都不一樣，要怎麼知道有沒有第二台，第三台的手術病人需要麻醉呢？我就用最笨的方法：把所有手術房巡視一周，或是到準備室去「堵人」。到了四點，去找行政助理拿名單，去病房訪問隔一天要接受手術的病患（對麻醉方式了不了解？有沒有特別的危險因素？有沒有對麻醉或止痛的要求？）；由於必須重頭認識一個病患的所有病史，並加上和病患哈拉聊天的時間，所以五個病人也可以佔去我兩個小時多的時間。

一直對「加護醫學部」存有期待：一方面是醫院方面將該科列為必修實習課程（想必有器重之處）；另一方面在病房值班的時候，總可把病況惡化，難以處理的病患轉去加護病房（應變能力與容量是可觀的）。不過，面臨實習即將結束，「Terminal intern syndrome」的症狀一一浮現；在工作或學習方面顯得「有心無力」。尤其在這半個月內，有另外兩位短期外調的六年級intern：穎涵與立偉；在他們身上可以看到實習醫師應有的活力與求知慾望。（慚愧…）

關於工作部分，我被分配在3BI，一個內科性的加護病房：參加常規性的晨會（星期一、三、四、五）與病歷討論會（星期二），負責兩位病患（第八，第九床）的日常病歷紀錄，與新入院病患的住院病歷；此外，如果有procedure（on endo，CVP），也可以嘗試去做（對我來說，「準備考試」比較優先；能不能動手做，`便不強求）。

是故，日常作息如下：晨會之後，從九點跟隨主治醫師查房；十點到十二點是訪視時間，觀察主治醫師如何向家屬解釋病情；下午就抱著國考用書，坐在護理站，順便看看有沒有可以幫忙的（例如CPCR）。至於值班時間，多半是跟隨住院醫師接新病人（真是準備國考的優良環境阿！）

今天是二月的最後一天，也是我內科三個月實習的最後一天。

雖然同樣是在醫院，但是在內科與外科實習：看事情的方式，處理病患的態度，生活作息，都不一樣！前幾天有位住院醫師學長問我：「小欣，你平時脾氣很好喔？你都完全不會生氣嗎？」我才想起來，我好像很久沒有發脾氣了～最多就是摸摸鼻子走人～雖然狗屁倒灶的事情還是會有，不過多半可以一笑置之。

跟到的主治醫師都算很親切客氣（沒有脾氣很古怪難搞的），配上的住院醫師與PA都非常包容（包容我自動放棄一些難搞的CASE）；一起值班的那幾位醫師（PGY，Resident或Fellow）都放縱我「自己搞」～當然，保佑我們安然度過值班夜的小夜班PA與大夜班R，感謝感謝～除了和內科病房還是頗有隔閡，我想，應該是「一切順利」吧！

和之前CV，GI相同的，Nephro又是一個我「曾經實習過，但實習經驗不是很滿意」的科，所以再次實習，希望可以彌補心中缺憾。我分配到的VS是王憲奕醫師。一如消息所言，王醫師十分熱衷教學，而且觀念上是比較新式的。教學內容，除了醫學知識，還有醫病關係（如何與門診病患建立關係，如何說服病患接受血液透析），以及他在長庚受訓的經驗。另外要感謝PA淑娟姐，幫忙分擔大部分的文書作業與聯絡工作，這樣我才有時間去自由選擇阿！

除了一般的查房，處理住院病人抱怨，內科部教學之外，一般門診，腹膜透析門診，洗腎室，開刀房（AV shunt，放CAPD set）是主要的學習場所。正巧這段時間有CLERK來見習，所以王醫師教學更起勁。在一般門診，可以遇到慢性腎臟病患定期追蹤；而王醫師利用這段腎功能逐漸衰敗的時間，建立病患的信任與持續的衛教，以避免「緊急洗腎」或其他相關併發症（肺水腫，尿毒症）的發生。在腹膜透析門診，則是另一個族群：比較年輕，活動力較好的病患，在家中完成透析的手續。

跟隨王醫師巡察洗腎室也是一個學習的機會：認識各種不同的導致「洗腎」的病因，觀察長期洗腎的併發症，瞭解洗腎病患的主要問題。這半個月雖然沒有跟到AV shunt的手術，卻跟了兩台的CAPD set刀（到內科卻進刀房，有點矛盾）：瞭解導管的放置方式，才能體會實際操作的方式與侷限性。不過從來沒有放到double lumen，有點失望。至於課堂上很強調的ATN與各種GN，依然是很少在臨床上遇到～算是我的運氣不好吧？！

過去對於感染科的印象，是「沒有住院病人，沒有門診壓力，閒閒的，每天等會診單」；尤其是在榮總，會診感染科，總是害怕被罵被電，希望能夠一口氣把所有DATA報完。但在SARS之後，感染科變成醫院不可或缺的一部份；加上對抗生素使用與感染控制的疑問，使我選擇到感染科看看。料想不到的是，奇美感染科的定位偏向於「一般內科」：插CVP，換氣切，抽CSF…在這裡都玩到了！
其實這半個月的事情很多，這個科又很小：主任和湯醫師交替值班收病人（所以每天都會有五、六個新病人），接近過年（有放年前假的問題，病人名單大搬風；出院病歷提早開始寫），蘇柏安醫師升任柳營主治醫師（所以又A到一頓大餐）…等。

我跟的是湯宏仁醫師，算是完全在奇美訓練出來的主治醫師：門診多，住院病人多，查房時間來電多；但若有時間，會對一些臨床上遇到的問題行教學說明；另外，我還有去旁聽湯醫師為PGY安排的感染症教學。Fellow是張炳欽醫師，也是非常和善，有耐心的，面對排山倒海而來的病患與症狀不以為意（果然是以一般內科為志向）。此外，PA蘭惠姐，秀卿姐，藥師愛婷姐也是「感染科」的老手了～也唯有這樣的組合，才能照顧這麼多的病患。

2005年五月末，九名M99與三名D59的同學來到台南奇美醫院，展開為期一年的實習生活；我們十幾名同學，基於不同的理由，離開第一年的實習醫院，選擇台南奇美醫院作為第二年的實習場所：有的是因為家住台南，有的是計畫要在此地申請接受住院醫師訓練，有的是想要體驗不同於「（北、中、高）三榮（總），三總」的醫院運作方式。一轉眼，實習課程已經進入最後一季，距離畢業越來越近，開始國考倒數，不禁開始回顧這段時光的點點滴滴，與實習的酸甜苦辣！

近年來醫學教育的改革風起雲湧，各校的課堂教學方式，見實習訓練與課程，都有很多的改變，最主要的，還是PGY（畢業後一般醫學訓練，相當於R1）與UGY（畢業前一般醫學訓練）的試行；國考制度在「一階段」與「兩階段」之間反覆，讓學生在實習之餘，心有旁鶩。加上醫病關係的緊張，與醫學倫理的要求，使得執行醫療處置的顧忌更多（以前常常聽學長說當年「一夫當關」的「英勇行為」，例如病房值班時，獨立處理所有醫囑，整晚沒有驚動住院醫師；或是在急診室一人完成「檢查、診斷、治療、離院」。現在已不復見；尤其是我們還並未擁有醫師執照，並不能在沒有監督之下，開立醫囑）。觀察現今潮流，實習生活已經逐漸與過去「老師傅與小學徒」的互動關係不同：「努力學習」是學生的義務，更是權利；學生有責任為自己尋求更好的學習條件。而教學醫院的醫師也有責任在「醫療，教學，研究」三方面並進。

這一年來：在管理方面，院方對於實習醫師相當禮遇，反映意見多能有效回覆；在實習方面，同學多已接受過其他實習醫院的磨練，因此表現普遍受到肯定。私立醫院強調的效率，配合上台南鄉親的熱情，與南北不同的醫病關係，造成實習時，執行操作上迎刃有餘。相較起來，此地病患職業多半屬於農、工方面，教育程度不高，想法比較單純，對醫師的信任程度也比較高：雖然常常會遇到延誤就診，或是有錯誤用藥觀念的案例，但是經過一定的衛教說明，也多半能夠配合。有時，幾句單純的噓寒問暖，比較詳細的衛教與說明，或是下班前的再次巡察，就能獲得病患與家屬的正面回應。

「神經解剖學」給所有的醫學生的印象，幾乎都是「神才能理解」；而神經內科在內科系中又顯的獨特，卓然而立。縱使這個月份特別短（日數少，又放假），我還是選擇了這個我不熟悉，卻想去認識的科別。

運氣很好的，終於分配到住院醫師啦：張瑋倫學長（這麼複雜的科，沒有當科的住院醫師怎麼能搞定！）；加上PA桂香姐的機動性支援，所以整個月份才能有驚無險地渡過。學長每每都會笑說：「反正你又不是要走神內的，這個就不用知道啦」，哇！我知道我沒有天分，但有表現得這麼明顯嗎？

而分到的VS是「雙林」：林高章與林慧娟醫師，兩位主治醫師的風格截然不同。林高章醫師走豪邁路線，和病患與家屬「搏感情」（對於中風癱瘓的病患來說，這樣的互動關係還蠻不錯的），常常會教一些醫病關係的「撇步」；病患的數目也是數一數二的多。林慧娟醫師走學術路線，很仔細地控制病患數目，而且每一個案例都有特色，都能慢慢研究，在查房時一起討論（其實是我一直聽林醫師解說，因為底子太差了）；每一步治療都是有堅強的證據支持。能夠遇到這兩種風格，我應該能夠有很多收穫！不過因為實在是以前的基礎學的不好，所以吸收有限。